إستمارة الشكوى

بيانات عن مصدر المعلومات:

الإسم كامل بالأحرف العربيــة:
الإسم كامل بالأحرف اللاتينية:
عنوان البريد الإلكتروني
رقم الهاتف:

معلومات بشأن الضحية:

الإسم كامل بالأحرف العربيــة:
الإسم كامل بالأحرف اللاتينية:
تاريخ الميلاد - الضحية:
مكان الميلاد:

معلومات تفصيلية عن الضحية

عدد الأبناء
-
+
عدد الزوجات
-
+
ام او اب
افراد اسرة آخرون
الجنسية:
الجنس:
الحالة الإجتماعية:
  • - اختر -
  • أعزب
  • خاطب
  • متزوج
  • أرمل
  • مطلق
الوضع الحالي للضحية:
  • - اختر -
  • أخلي سبيله
  • مختفي قسريا
  • معتقل
  • أعدم
  • في طور المحاكمة - حر
  • في طور المحاكمة - معتقل
نوع السكن:
  • - اختر -
  • شقة
  • فيلا
  • منزل
  • مخيم
  • مدرسة
نوع الملكية:
المدينة:
الحي/المنطقة:
الشارع:
المؤهل العلمي:
المهنــة النشاط:

وضع عائلة الضحية

الوضع الحالي لعائلة الضحية من الناحية الإقتصادية:
وضع عائلة الضحية من الناحية الصحية:
عدد المعوقين
-
+
عدد المرضى
-
+

الإجراءات التي اتخذت قانونا بالنيابة عن الضحية:

تواصل مع وسائل الإعلام
تواصل مع منظمات حقوقية
شكوى
رفع دعوى

نوع الانتهاك

في حال اخيار اي من هذه الانتهاكات، نرجو تعبئة الملحق الخاص بالانتهاك
معلومات إضافية أخرى ذات صلة بالضحية:

الملحقات

تنبيه هام:

  • تتعهد منظمة التضامن بالحفاظ على سرية البيانات المتعلقة بأسماء الضحايا ومقدمي الشكوى ومصدر المعلومات وعدم نشرها في أي وسيلة من وسائل الإعلام، سواء كانت مكتوبة أو مسموعة أو مرئية،
  • ستقوم منظمة التضامن بالإتصال بالجهات المعنية في ليبيا (محليا) وخارج ليبيا (دوليا)، من مؤسسات إنفاذ القانون والمنظمات الدولية التابعة للأمم المتحدة ومكتب المدعي العام للمحكمة الجنائية الدولية، بعد التوثق من المعلومات والبيانات، شرط موافقة مقدم الشكوى، و
  • تمتلك التضامن حق إستخدام المعلومات الواردة في الشكوى والخاصة بطبيعة الإنتهاكات والجهات المشتبه في تورطها في الإنتهاكات في تقاريرها الدورية، مع تعهدها بعدم نشر أي معلومات ممكن أن تؤدي إلى تحديد هوية الضحايا أو أقاربهم أو من قاموا بالإبلاغ عن الإنتهاك أو عناوينهم.

أنا الموقع أدناه، أتعهد بصحة المعلومات المقدمة في الشكوى والملاحق المرفقة معها، ولا مانع لدي من استخدامها من قبل منظمة التضامن لحقوق الانسان أمام الجهات ذات الاختصاص محليا ودوليا.